La histeroscopia es una técnica endoscopica que ha sido empleada durante muchos años por los ginecólogos en el mundo, fue introducida en 1997 en el Hospital Universitario de Caracas centro pionero en esta técnica. A nivel mundial a tenido un repunte en los últimos 12 años y en los últimos cinco en nuestro país con los progresos técnicos logrados para el diagnóstico y tratamiento de la patología intrauterina, que incluyen nuevos instrumentos quirúrgicos y medios de distensión más eficientes para la cirugía.
El primer científico que introdujo la luz dentro del cuerpo fue Bozzini en 1805 y ya en 1806 Pantaleoni practicaba la primera histeroscopia. En 1980 Hamou diseña el histeroscopio de 4 mm. (1)
La cavidad uterina siempre ha sido para el ginecólogo un lugar difícil de explorar ya que la mayoría de los estudios que se practican de rutina como la histerosalpingografia y la ecografía son imágenes que deben ser interpretadas por el operador, lo que pudiera traer variaciones en el diagnostico y por supuesto en la conducta.
La histeroscopia le permite al clínico la observación directa de toda la cavidad uterina y además su abordaje quirúrgico pudiéndose así realizar procedimientos sencillos que antiguamente ocasionaban gran morbimortalidad.
Polipectomía
Actualmente se realiza la histeroscopia para diagnostico de la patología intracavitaria como hiperplasias endometriales, cáncer de endometrio, pólipos endometriales, miomas submucosos, malformaciones congénitas uterina, cuerpos extraños, en el estudio de la mujer infértil, en el control posterior al vaciamiento uterino por Mola y en la paciente abortadora habitual, también para procedimientos quirúrgicos como toma de biopsia dirigida, extracción de cuerpos extraños, resección de pólipos, miomas submucosos, metroplastia, liberación de sinequias, cateterización tubárica y ablación endometrial.
Tradicionalmente la histeroscopia se realiza en la fase proliferativa del ciclo menstrual ya que permite una buena visión de la cavidad y un excelente campo si es necesaria la cirugía. Colocando a la paciente en posición de litotomía, previo vaciamiento de la vejiga, se introduce un especulo vaginal tipo Collins y se pinza el labio anterior del cuello uterino con una pinza de Pozzi la cual causa leve a moderado dolor referido al hipogástrico que en la mayoría de las pacientes es bien tolerado, luego bajo visión directa y traccionando la pinza Pozzi se introduce la óptica de 30 grados de visión y de 4mm de diámetro con camisa diagnostica de 5mm y distensión uterina por co2 hasta llegar a la cavidad, donde realizamos su estudio sistemático y ordenado para no pasar algo por alto.(6)
Actualmente existe una nueva técnica traída al país en 1997 por el Dr. Stefano Betocchi de la Universidad de Bari en Italia que consiste en abordar la cavidad uterina sin la colocación del especulo vaginal ni la pinza de Pozzi. Es la histeroscopia por vaginoscopia.
La histeroscopia por vaginoscopia es una técnica novedosa que permite la realización de la histeroscopia sin la colocación del especulo de Collins y pinzamiento del labio anterior del cuello uterino con la pinza de Pozzi, se introduce la óptica por el introito vaginal con el gas en funcionamiento y se visualiza la vagina, esto se logra evitando el escape de gas con el cierre de la vulva con la mano libre del instrumento se realiza la vaginoscopia y se localiza el cuello uterino se procede a introducir la óptica por el orificio cervical externo y bajo visión directa llegar a la cavidad uterina, de esta manera evitamos el dolor causado por el especulo y la pinza de Pozzi y además nos permite utilizar esta técnica en pacientes vírgenes y menopausicas con estenosis vaginal severa que la requieran.
Con la aplicación de esta técnica se logra que el 80 % de las pacientes tengan una tolerancia excelente al procedimiento y además, evaluar la cavidad uterina en pacientes vírgenes y menopausicas con estenosis vaginal severa. Lo cual nos abre un nuevo campo de estudio.(6)
Histeroscopia Técnica Diagnostica
La histerosopia, es un procedimiento sencillo y seguro para la exploración y el tratamiento de la patología intracavitaria uterina, no requiere de preparación especial, pero sí de una metodología ordenada para su mejor ejecución. A continuación desarrollaremos algunos aspectos de importancia practica que deben seguirse para la realización de una buena histeroscopia.(6)
Elección de la paciente
Elección de la fecha del examen
Chequeo del instrumental
Preparación previa
Preparación del campo
Metodología del estudio
Finalización del procedimiento
Elaboración del informe
Para lograr un mayor rendimiento diagnóstico iniciamos la exploración con una predeterminada metodología con el fin de no descuidar aspectos diagnósticos que pueden ser de utilidad y que frecuentemente se olvidan en busca de una patología intracavitaria concreta.
Elección de la paciente
Las pacientes que son llevadas a estudio histeroscopico son captadas en las consultas referidas por ginecólogos dedicados al estudio y tratamiento de las pacientes con problemas de fertilidad y en menor porcentaje por el resto de los ginecólogos.
Son incluidas para el estudio las pacientes con:
– sangrado genital postmenopuasico
– mayores de 35 años con sangrado anormal en exceso (tiempo o cantidad)
– menopausicas con prueba de progesterona positiva
– menopausicas con línea endometrial mayor de 5mm medida por eco transvaginal sin terapia hormonal.
– Abortos Habituales
– Posterior a vaciamiento uterino por mola hidatiforme
– Estudios de infertilidad
Son excluidas del estudio:
– Pacientes con patología cervicovaginal infecciosa aguda.
– Pacientes con cáncer cervical
– Sospecha de embarazo
Elección de la fecha para el examen
Utilizamos de preferencia el período proliferativo entre los días 6 y 11 del ciclo menstrual, siempre y cuando la paciente no tenga sangrado genital. No obstante se pudiera realizar en cualquier fase del ciclo.
Las diversas situaciones clínicas y la gran versatilidad del endometrio hacen imprescindible el exacto conocimiento de las fases del ciclo para lograr un mejor diagnostico diferencial.
Elección de la fecha del examen según la fase del ciclo:
Primera mitad del ciclo días 5 al 14
Ventajas: Mejor cervicoscopia (moco limpio)
Istmo hipotónico (más fácil la penetración)
Ausencia del moco intracavitario
Embarazo improbable
Desventajas: Endometrio muy vascularizado (sangrado)
No valora la fase secretora
Difícil valorar hiperplasias
Difícil valorar endometritis
Segunda mitad del ciclo días 14 al 26
Ventajas: Endometrio desarrollado
Imágenes más estables
Poca vascularización
Evalúa fase secretora
Para estudio de fertilidad
Desventajas: Moco cervical e intracavitario espeso
Endocervix más sangrante
Istmo menos permeable
Chequeo del instrumental
El día de la exploración verificamos el correcto funcionamiento del instrumental antes de utilizarlo en cada paciente, esto evitará dificultades innecesarias.
Son recomendables las siguientes medidas:
1. Aclarar con suero fisiológico o agua estéril el material endoscópico para eliminar los restos del antiséptico utilizado para su esterilización.
2. Comprobación del correcto funcionamiento de las conexiones y red eléctrica.
3. Control del funcionamiento de la fuente de luz.
4. Comprobación de la existencia de gas en la bombona del insuflador.
5. Comprobación de la correcta presión y flujo de gas programado en el insuflador.
6. Comprobación del correcto funcionamiento y limpieza de la óptica.
7. Comprobación del correcto ensamblaje de la óptica y la vaina.
8. Conexiones y comprobación de cables de luz y gas a la camisa diagnostica u operatoria.
9. Comprobar funcionamiento y equipos de video.
Preparación previa:
La estrechez de la óptica, la microcavidad creada por el co2 y una técnica adecuada hacen innecesario recomendar medidas especiales a la paciente, sin embargo algunas normas pueden mejorar la exploración.(6)
Recomendamos la administración de un espamolitico o de un antiprostaglandinico acompañado o no de un sedante suave 1 o 2 horas antes de la exploración en pacientes particularmente nerviosas.
En los casos donde existan dificultades técnicas por estrechez cervical y dolor, (5%) nos ha sido de mucha utilidad la colocación de puntos anestésicos locales intracervicales a las 3 y 9 horario, en forma triangular con vértice el orifico cervical interno y base el exocervix.
Recomendamos informar a la paciente los pasos y fundamentos de la histeroscopia para que de esta manera pierda el temor a una exploración desconocida y así lograr una mayor colaboración durante el examen.
Vaciar la vejiga, enseñar una correcta respiración y mantener un dialogo durante la exploración nos ha dado muy buenos resultados ya que logramos que la que la paciente este más cómoda y relajada.
Preparación del campo
La exploración diagnostica se lleva a cabo en el consultorio, no requiere un ambiente estéril, el medico con su vestimenta de consulta habitual y la paciente con bata de examen.
Se coloca a la paciente en la camilla ginecológica en posición de litotomía con los glúteos sobresaliendo de la camilla y una amplia separación de ambas rodillas para permitir la movilización del operador que debe estar confortablemente sentado en una silla móvil giratoria, o de pie si utiliza vídeo.(4)
Si se procede según la técnica convencional, existen operadores que realizan la antisepsia de vulva y vagina, luego se coloca el especulo de Collins que permite la manipulación de instrumentos y un mayor campo de trabajo, se fija el labio anterior del cuello uterino con una pinza de Pozzi y se inicia la exploración.(6)
Se procede con técnica por vaginoscopia se omite la antisepsia, colocación del espéculo y de la pinzad e pozzi.
Metodología de estudio
Tiempo vaginal
Con el equipo ensamblado y el gas en funcionamiento se introduce sin previa antisepsia vaginal la óptica en el conducto vaginal, se oblitera la vagina con la mano libre del instrumento colocada en la vulva para evitar el escape del gas y poder lograr la distensión vaginal, se visualiza el conducto en búsqueda de lesiones, se localiza el cuello uterino paso que toma cierto tiempo y requiere destreza y se introduce la óptica por el orificio cervical externo.
Tiempo cervical
Técnicamente es él más difícil de la histeroscopia, es donde el operador debe desarrollar su mayor habilidad y destreza.
Con la luz y el gas en funcionamiento se apoya la óptica en el orificio cervical externo, se progresa unos milímetros en el conducto cervical y el gas creará una microcavidad que permitirá el paso del instrumento y se moviliza la óptica para el estudio de la mucosa intracervical.
Si la progresión en el conducto cervical es detenida debe retirarse unos milímetros y tratar de visualizar nuevamente el conducto, se debe recordar que el instrumento permite una visión foro oblicua de 30 grados es decir que la visión que obtiene se separa 30 grados del eje de la óptica.
El orificio del canal debe quedar a las 6 horas del campo de visión óptica con el fin de hacer coincidir los ejes de la óptica y el conducto cervical.
En ciertas ocasiones se dificulta el paso de la óptica por el conducto cervical pero nunca debe intentarse forzar el instrumento por que puede causar traumatismo en la mucosa endocervical con el consecuente sangrado que dificulta la visión, se pude crear una falsa vía con dolor y por consiguiente disminución de la colaboración de la paciente, el orificio cervical interno puede ceder repentinamente a la presión de la óptica introduciéndose bruscamente en el interior de la cavidad uterina provocando traumatismo de la mucosa endometrial y perforación uterina.
En el caso en que la dificulta persista debe retirarse la óptica y corroborar la dirección del conducto por la presencia de burbujas de aire, de fallar algunos recomiendan anestesiar localmente y dilatar el cuello con bujías de Hegar hasta el número 5-6 y reiniciar con suma cautela la exploración.
El orificio cervical interno se evidenciara parcialmente distendido y muchas veces no e visualiza debe recordarse que el paso más doloroso de la exploración es atravesarlo por lo que se debe hacerse con delicadeza.
Cuando se dificulta el paso de la óptica por el conducto y no se toman las medidas, ni se realiza la técnica adecuada se pueden crear falsas vías.(4)
Las falsas vías pueden ser:
– Cervicales
– Endometriales
– Miometriales
La falsa vía cervical se origina cuando se introduce forzadamente la óptica en el conducto cervical y se reconoce por la ausencia de mucosa endocervical en el supuesto conducto, por el sangrado de las paredes del orificio cervical interno, y por la presencia de trabéculas.(4)
La falsa vía endometrial suele producirse en las posiciones uterinas anómalas y se reconoce al observar una cavidad cónica, muy hemorrágica si el endometrio es proliferativo y exangue si es secretor, no trabeculada que aletea hacia el interior de la cavidad por el paso de gas.(4)
La falsa vía miometrial ocurre similarmente como las endometriales y e reconocen por ausencia de endometrio, sangrado de las paredes del supuesto conducto y trabéculas.
En el caso en que accidentalmente se origine una falsa vía cervical, endometrial o miometrial se debe retirar unos milímetros la óptica para que el gas distienda la verdadera vía y retomar la exploración.(4)
Tiempo uterino
Es la parte más sencilla e importante de la exploración sin embargo debe realizarse con rapidez, destreza y siguiendo un orden preestablecido que permita el estudio del continente y el contenido de la cavidad uterina.
Si la visión de la cavidad es correcta debe valorarse en primer lugar el fondo uterino a continuación las regiones cornuales retrocediendo y girando sobre su propio eje la óptica de modo que se incluyan sucesivamente en el campo de visión forooblicua. Con esta maniobra se observa en detalle los orificios tubáricos.
Luego se estudian las características del endometrio recorriendo sus caras anterior, lateral y posterior, en este orden mediante giro de 180 grados del histeroscopio.
Para finalizar se revisa nuevamente en istmo y el aspecto general de la cavidad girando el histeroscopio 360 grados y se retira visualizando a su salida el conducto cervical.(4)
Finalización del procedimiento
Una vez concluida la exploración, la paciente se reincorpora permaneciendo sentada sobre la camilla durante 5 minutos para prevenir el efecto hipotensor vagal, posteriormente vuelve al baño donde se viste y luego permanece sentada en sillas de espera en una pequeña sala adjunta a la de exploración durante 30 a 60 minutos, siendo evaluada y egresada de no existir complicaciones. El 95 % de nuestras pacientes no requieren ningún tipo de medicación analgésica pero de ser necesario utilizamos antiprostaglandínicos.
Elaboración del informe
El informe del procedimiento consta de cinco partes:
– Identificación de la paciente e indicación del estudio
– Informe del tiempo vaginal, presencia de lesiones o malformaciones.
– Informe el tiempo cervical, describiendo el curso, calibre y patología del conducto.
– Informe del tiempo uterino, describiendo forma de la cavidad, tamaño, características del endometrio, presencia de patologías y ostium tubaricos.
– Diagnósticos y recomendaciones.
Medios de distensión en Histeroscopia
La evaluación de la vagina, el canal cervical y la cavidad uterina requieren de un medio que permita la separación de sus paredes para poder visualizarlas y tratar sus patologías. Muchos medios se han ideado con este fin a continuación clasificaremos los diferentes medios más utilizados.
Medios de distensión:
1 – Gaseoso
2 – Liquido a. Baja viscosidad
b. Alta viscosidad
Medio de distensión gaseoso:
Dióxido de Carbono
El Dióxido de carbono, es el medio de distensión más comúnmente usado para la histeroscopia diagnóstica de consultorio. Su índice de refracción es igual al del aire, lo cual permite una imagen de muy buena calidad sin distorsiones y es un gas fisiológico que no produce reacciones alérgicas.
La visibilidad durante la histeroscopia diagnóstica con co2 no es alterada por partículas intracavitarias, sangre o moco que pueden flotar en la cavidad como si ocurriese con un medio de distensión líquido.
El co2 es un gas que se encuentra en la mayoría de los centros hospitalarios lo cual hace como cómodo al ginecólogo, es muy económica, de fácil transporte en botellas, muy duradero y lo más importante es que permite la realización rápida y limpia de la histeroscopia en el consultorio.
El Dióxido de Carbono debe utilizarse con un aparato especial denominado histeroflator que permite el control del flujo en centímetros cúbicos por minuto y de la presión intrauterina en milímetros de mercurio lo cual permite que el procedimiento sea seguro, no se deben utilizar equipos para insuflar la cavidad abdominal (insuflador de laparoscopia) por que su flujo es regulado en litros por minuto lo cual podría traer como consecuencia paso del gas al torrente circulatorio a gran velocidad y no podría ser metabolizado a tiempo teniendo como consecuencia un accidente embólico con gas.(1)
El histeroflator permite regular la presión intrauterina de trabajo para que nunca sobrepase los 150 mmhg y un flujo máximo de 100 cc/min. Lo que garantiza la seguridad del procedimiento, la mayoría de los procedimientos se realizan con presiones intrauterinas de 50 a 70 mmhg ya que sobrepasar este nivel origina la apertura de los ostium tubáricos y el paso del gas a la cavidad peritoneal ocasionando dolor referido a uno de los hombros por irritación del diafragma.
De rutina la histeroscopia diagnóstica dura entre dos y 4 minutos utilizando un promedio de 100cc de gas lo cual no causa ningún tipo de dolor ni peligro.
En la histeroscopia operatoria el co2 tiene ciertas desventajas ya que dificulta el uso de electrrocirugía por la cantidad de humo al cortar o coagular y el uso de la cirugía convencional con tijera ya que al cortar y sangrar se pierde por completo la visión de la cavidad, se podría utilizar con gran éxito para la toma de biopsia, extracción de cuerpos extraños y cirugía de escaso sangrado.
La principal complicación de este método de distensión es el embolismo gaseoso(1) que puede ocurrir cuando no se toman las precauciones del control estricto de flujo y presión intrauterina, recomendamos revisar antes de cada procedimiento la correcta calibración del histeroflator en cuanto a flujo y presión intrauterina y además no prolongar los procedimientos histeroscopicos sino lo estrictamente necesario.
Medios de distensión líquidos de baja viscosidad:
Los medios líquidos de baja viscosidad son la solución salina, dextrosas ( 5 % 10 %) solución de dextran ( 5 % 10 %), y glicina al 1,5 %. Todos estos líquidos presentan índice de refracción diferentes al aire lo que trae como consecuencia una visión de menor calidad que la del co2, al introducirse en la cavidad las partículas, el moco y la sangre flotan distorsionando la visión siempre y cuando no se utilice un sistema de flujo continuo ya que este permite el lavado de la cavidad y este problema queda resuelto.
Debido a la densidad de los flujos, se logra una mejor distensión de la vegina y el canal cervical en el momento de la vaginoscopia y el tiempo cervical, lo que facilita la entrada del instrumento a la cavidad, reduciendo las posibilidades de crear falsas vías y dolor.
Las soluciones salinas y dextrosas las utilizamos de preferencia para la cirugía histeroscópica las primeras para la cirugía convencional con tijera y la segunda para la electrocirugia ya que las soluciones con electrolitos no deben ser utilizadas por su mala conducción y transmisión de la corriente.
La glicina al 1.5 % (glicocola) es el medio para la cirugía más frecuentemente utilizado por la mayoría de los ginecólogos, se tiene en bolsas de 3 litros lo que permite una cirugía larga sin cambiar la bolsa pero es poco rentable en las cirugías cortas ya que se desperdicia una buena parte liquido. Se mezcla con facilidad con la sangre lo que hace que deba ser utilizado generalmente con sistemas de flujo continuo que permitan el lavado de la cavidad y el recambio del fluido. Por no tener electrolitos se pude utilizar para la electrocirugía.
El mayor inconveniente del uso de líquidos como medio de distensión en el consultorio es que moja tanto el piso como la camilla, la paciente etc. Lo que hace un poco incomodo el procedimiento pero esto puede solucionarse colocando un buen sistema de campos impermeables que recojan el fluido y lo lleven a un recipiente de recolección.
Los medios líquidos deben ser utilizados con mucho cuidado sobre todo los de baja viscosidad ya que una absorción masiva originará una hemodilución con la consecuente intoxicación hídrica que puede ocasionar trastornos hidroelectrolíticos con arritmias y hasta la muerte de la paciente en los casos más graves, esto puede ocurrir en cirugías largas muy sangrantes en las que no se controla la cantidad de liquido ingresado y egresado así como la presión y el flujo de trabajo, por esto recomendamos la utilización de equipos de irrigación especializados y en su defecto tener un control estricto de presión y flujo del medio de distensión.
Medios de distensión líquidos de alta viscosidad:
El medio de alta viscosidad más comúnmente usado es el Hyskon o Dextran 70 (30% Dextran) es el principal medio utilizado en los Estados de América, por su alta densidad no se mezcla con la sangre, es muy rara su intravasación, no requiere un sistema de inyección particular, no contiene electrolitos por lo que se puede ser utilizado para cualquier tipo de cirugía histeroscopica. Nosotros no tenemos experiencia con este método por lo que no podemos recomendarlo.
Las principales desventajas del Hyskon es cuando se deja en los instrumentos o estos no son lavados rápida y cuidadosamente con agua tibia se carameliza dañando los equipos o reduciendo su vida útil y la más importante es la posibilidad de generar un shock anafiláctico que puede ocurrir en 1 de 10.000 casos.(1)
Histeroscopia Operatoria.
Introducción
La rápida evolución de la endoscopia con la fabricación de instrumental de bajo calibre y excelente maniobralidad ha permitido que la patología uterina intracavitaria diagnostica por histeroscopia puede ser intervenida por la misma vía y en el mismo momento sin anestesia y de forma ambulatoria en el propio consultorio, dejando el quirófano para algunos casos poco frecuentes que lo ameriten.
Materiales y técnica
Existen tres tipos de cirugía histeroscopica:
1- Con instrumentos convencionales (tijeras, pinzas de agarre, pinzas de biopsia)
2- Con electrocirugía (resectocospio)
3- Con láser.
Nuestra experiencia se basa en los dos primeros tipos de cirugía ya que el láser resulta muy costoso e inalcanzable para nuestro medio.
Cirugía convencional:
La cirugía convencional, la realizamos en un 90% de las veces sin anestesia y de forma ambulatoria en el consultorio con equipos rígidos con óptica de 2,9 mm y vaina operatoria de flujo continuo de 4,9 mm que permite la entrada de la óptica, el instrumental (tijeras, pinzas) por un canal operatorio y el medio de distensión con entrada y salida simultanea, lo que permite un recambio del liquido continuo y así mantener una excelente visión endoscopica este pequeño calibre permite el abordaje de la cavidad uterina sin mayores problemas y resolver la gran mayoría de las patologías uterinas que observamos.
Realizamos los procedimientos con la paciente en posición litomanía sin espéculos ni pinza de Pozi para reducir dolor, abordamos la cavidad bajo visión directa por vaginoscopia con asistencia de video cámara y solución fisiológica como medio de distensión.
El medio de distensión más utilizado para la cirugía es él liquido, usamos la solución fisiológica por ser isotónica con el plasma y de esta manera reducir los muy bajos riesgos de absorción masiva de liquido en este tipo de cirugía, colocamos la bolsa de 500 cc a un metro de altura a la paciente y con un manguito de presión colocado alrededor de la bolsa a una presión de 100mm de mercurio logramos una excelente distensión de la cavidad, claro que este sistema casero de infusión es sustituido por un equipo especial que es capaz de controlar el flujo y la presión del liquido dentro de la cavidad uterina pero por su costo no lo hemos podido adquirir. Cuando utilizamos co2 el histeroflator, un aparato especialmente diseñado para controlar el flujo en cc/min intrauterina en mmhg con lo que se reduce al mínimo los riesgos de embolismo gaseoso.(1)
Electrocirugia:
La electrocirugía es una excelente herramienta con la que cuenta cualquier tipo de cirugía, en la histeroscopica usamos dos tipos de generadores de electricidad, uno monopolar y otro bipolar, básicamente la diferencia entre estos dos, es que con el generador monopolar solo se pueden utilizar medios de distensión no electrolíticos que conduzcan la electricidad, mientras que con el generador bipolar, el arco eléctrico se realiza en el mismo electrodo y puede utilizarse como medio de distensión soluciones salinas isoosmolares con el plasma.
Actualmente solo utilizamos el generador bipolar, que cuenta con electrodos muy delgados que pasan a través del canal operatorio del equipo de 4mm, estos electrodos nos permiten, cortar, coagular y vaporizar tejidos, con lo que hemos podido usar la electricidad en el consultorio sin requerir la anestesia general, y con medios de distensión electrolíticos isoosmolares con el plasma, dando mayor seguridad al procedimiento.
Un instrumento que consta de 4 elementos y que por su calibre entre 7 y 10 mm imposibilita su utilización sin dilatación cervical lo que limita la técnica a ser utilizada con anestesia generalmente en consultorio o pabellón.
El resectoscopio está formado por cuatro elementos, que procediendo del interior al exterior son: Una óptica de 4mm, un electrodo conectado a una unidad electroquirurgica (bisturí, asa, esfera o cilindro); una primera vaina interna para la irrigación de la cavidad uterina con medio líquido y una segunda vaina externa para la extracción del mismo.(3)
Estas dos últimas permiten una irrigación aspiración continua, con una renovación rápida del líquido endouterino, asegurando un lavado permanente y una visión clara de la cavidad. Los líquidos utilizados en electro cirugía monopolar deben ser soluciones no electrolíticas que permitan la realización del arco eléctrico del paciente a la placa. La solución de glicina al 1.5 por 100 (Glicocola) o una mezcla de Manitol y sorbitol son los más recomendables(3) aunque nosotros preferimos la solución de dextrosas al 5% por tenerla siempre a la mano y por que permite ahorro de liquido ya que la glicina la conseguimos en bolsas de tres litros y en muchos casos no se utilizan y se pierden mientras que la dextrosa la tenemos en 500cc lo que permite un mayor ahorro. Sin embargo, la absorción de cantidades elevadas de líquido puede causar reacciones tóxicas o hemodinámicas a veces graves. Por tanto es indispensable evitar hiperpresión y realizar un estricto balance de entrada y salida de líquido en el transcurso de la cirugía. Para la electro cirugía bipolar se utiliza la solución 0,9% que existe en cualquier centro, es isoosmotica con el plasma y evita la hemodilución que podría originar una absorción masiva de un liquido hipoosmolar como la glicina.
Indicaciones:
Existen básicamente dos tipos de cirugía: Convencional realizable ambulatoriamente, y electroquirurgica, que requiere un ambiente quirúrgico y anestesia local, regional o general.
Cirugía convencional:
1- Biopsia
2- Extracción de DIU y cuerpos extraños
3- Cateterismos tubáricos
4- Liberación de adherencias recientes
5- Pequeños pólipos
6- Metroplastia
Electrocirugía:
1- Reducción y Ablación endometrial
2- Adherencias antiguas o extensas
3- Grandes pólipos
4- Miomectomias
1. Biopsia Dirigida
La introducción de vainas quirúrgicas de pequeño calibre permite obtener pequeños fragmentos bajo control visual y conocer el sustrato histológico de las imágenes histeroscópicas. El inconveniente principal es el tamaño de la muestra que dificulta la interpretación del patólogo.
2. extracción de DIU
En caso de considerar necesaria l extracción de un DIU por histeroscopia, con el instrumental operatorio y bajo visión directa con cámara y con co2 como medio de distensión introducimos la pinza de agarre por el canal operatorio y extraemos el dispositivo.
3. Cateterismo Tubáricos:
La utilización e vainas quirúrgicas de escaso calibre permiten la cateterización ambulatoria y selectiva de ambas trompas utilizamos catéteres para anestesia peridural que generalmente se encuentran en todos los centros ya que los especializados son de alto costo y no se encuentran con facilidad. Las indicaciones principales son:
1- Inseminación artificial
2- Transferencia embrionaria
3- G.I.F.T.
4- Perturbación selectiva
5- Cultivos endotubaricos
6- Liberación de adherencias y desobstrucciones cornuales
7- Colocación de dispositivos intratubaricos (DIT)
8- Faloscopia retrógrada
4.- Liberación de adherencias
Las adherencias mucosas o las musculares finas pueden liberarse en el mismo acto diagnóstico con el bisel de la óptica. Las adherencias fibrosas o musculares gruesas requieren un instrumento cortante, ya sea mediante cirugía convencional, resector o láser. En los cuadros adherenciales extensos, el control ecográfico puede ser aconsejable.(7)
5.- Reducción y Ablación endometrial
La ablación endometrial consiste en la resección de todo el endometrio (incluyendo la basal), desde el fundus hasta el istmo, comprendiendo 1-2 mm de miometrio, lo cual garantizaría la imposibilidad de originar un nuevo endometrio por efecto estrogénico. Se puede realizar rebanado el endometrio con el resectoscopio y el electrodo de asa, quemando toda la superficie con el electrodo en forma de barril, o lo más común una combinación de ambos métodos, primero la resección con asa y luego la electrocoagulación con el electrodo
en forma de barril. La finalidad es evitar la extirpación del útero en aquellos casos de hemorragia uterina en la que el tratamiento médico haya fracasado.
La reducción endometrial consiste en la resección de parte del endometrio, conversando generalmente la mucosa peritubàrica y fúndica o la mucosa ístmica. Esta especialmente indicada en pacientes con hipermenorrea o menorragias, que desean conversar su función menstrual.(3)
La biopsia endometrial previa a la intervención es obligatoria para descartar la presencia de alteraciones atípicas endometriales. La utilización de fármacos frenadores del desarrollo endometrial antes de la cirugía, facilita la ablación y aumenta su eficacia.
6.- Polipectomias
Los pólipos endometriales son frecuentemente causa infertilidad y hemorragia uterina anormal. Por su constitución, localización, base de implantación y tamaño, puede ser difícil su extracción mediante legrado, siendo, sin embargo, fácil con control directo endoscopico. En el año 2005 no se deberían realizar polipectomia por legrado uterino y la resección histeroscopica seria el método ideal para su resolución, ya que disminuye el riesgo de adherencias, asegura la extirpación completa del pólipo, su estudio histopatológico sin someter a la paciente a un acto anestésico y disminuye los costos hospitalarios ya que se realiza ambulatoriamente y sin anestesia en gran parte de los casos.(3)
7.- Miomectomias
Los miomas uterinos submucosos han sido divididos en tres tipos:
Tipo 0: 100% intracavitario
Tipo 1: Mas del 50% intracavitario
Tipo 2: menos del 50% intracavitario
De los tres tipos de miomas submucosos recomendamos la reseción por vía histeroscopica exclusivamente para los tipo 0 y 1 aunque la tendencia mundial es tratar por vía cualquiera de los tipos. Aun nuestra experiencia se basa en los dos primeros.
Se procede bajo anestesia general la resección eletroquirurgica del mioma realizando cortes en forma de rebanada y los fragmentos del mioma resecado deben recuperarse con el fin de mejorar la visión y garantizar su estudio histológico.
Esta especialmente indicada en pacientes con sangrado uterino anormal, infertilidad o dismenorrea intensa.(5)
8.- Metroplastias
Dentro de las anomalías mullerinas el útero septo es la única malformación que permite la posibilidad de tratamiento histeroscopico. La sección del septo puede efectuarse mediante cirugía convencional, resectoscopico o láser. Es conveniente efectuar la metroplastia durante la fase proliferativa del ciclo, tiempo en que el endometrio es más delgado y la vascularización menos desarrollada, con lo que consigue una mejor visualización de la cavidad uterina. La intervención se realiza con cirugía convencional sin anestesia dando cortes horizontales en la parte media del septo que inmediatamente se retrae y permite seguir avanzado, hasta visualizar ambos ostium a la misma profundidad que el septo donde damos finalizado el procedimiento, recomendamos no avanzar demasiado por la posibilidad de perforación uterina y preferir dejar el fondo levemente arcuato.(2) No es necesario tratamiento postoperatorio alguno, bastando un seguimiento a los dos meses con histerosalpingografía o histeroscopia. La metroplastia histeroscopica ofrece como principales ventanas evitar la laparotomía, intentar antes del embarazo(5), reducir el riesgo de adherencias pélvicas, reducir la morbilidad, permitir el parto por vía vaginal, reducir los costos hospitalarios y el tiempo de ausencia laboral.(2)
Conclusión:
La histeroscopia moderna con instrumentos de bajo calibre y alta maniobralidad no solo le ha dado una nueva alternativa al ginecólogo para el tratamiento de patología intrauterina que desde la historia se ha caracterizado por su alta morbilidad, sino que le ha permitido solucionar el 90% de la patología sin anestesia y de forma ambulatoria reduciendo los costos hospitalarios, la morbilidad y logrando la incorporación inmediata del paciente a su trabajo reduciendo el costo laboral.
BIBLIOGRAFÍA
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Resectoscope. Hun Reprod 1994; 9 (1): 87-89.
3. Halles JP, Perino A: Endoscopic intrauterine resectión: Principies and techniques. Acta Eur fértil 1988; 19 (1):
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